‘Alzheimer is geen verouderingsziekte’

Al vijftien tot twintig jaar voor iemand definitief de weg kwijt raakt, zijn er met nieuwe scantechnieken alzheimer eiwitten in de hersenen zichtbaar te maken. Dankzij deze ontwikkelingen verandert het begrip van de ziekte van Alzheimer snel.  Interview met dr. Rik Ossenkoppele van het VUmc Alzheimercentrum in Amsterdam. Met behulp van de laatste neuro-imaging-technologiedie zoekt hij naar manieren om alzheimer tegen te gaan. ‘Ik zie het niet als een verouderingsziekte.’

Het begint ermee dat je af en toe vergeet waar je de huissleutels hebt gelaten en eindigt ermee dat je niet meer op je eigen naam kunt komen: alzheimer. Tien procent van alle mensen boven de 65 krijgt ermee te maken, vanaf 85 jaar is dat zelfs 50 procent. De ziekte van Alzheimer is de oorzaak van zeventig procent van alle gevallen van dementie. Er wordt dan ook met man en macht gewerkt aan methoden om deze gevreesde vorm van aftakeling te voorkomen, te remmen of te genezen. Een belangrijke ontwikkelingen binnen dit onderzoeksgebied, is de grote vlucht die de techniek van het neuro-imaging heeft genomen. Waar wetenschappers tien tot twintig jaar geleden voor onderzoek nog grotendeels waren aangewezen op de hersenen van overledenen, kan nu met behulp van CT-, MRI- en PET-scans van alles worden bekeken en bestudeerd in het levende brein. Iemand die in de voorhoede van deze tak van wetenschap werkt, is dr. Rik Ossenkoppele, bekroond onderzoeker bij het VUmc Alzheimercentrum in Amsterdam. Samen met collega’s gebruikt hij geavanceerde neuro-imaging technieken bij de zoektocht naar methoden om de veelkoppige draak die Alzheimer heet te verslaan. Ik sprak hem aan de telefoon.

In welk stadium is het nu zichtbaar te maken dat je alzheimer onder de leden hebt?

Rik: ‘Eigenlijk al behoorlijk vroeg. De ziekte van alzheimer wordt momenteel ingedeeld in drie stadia. Stadium 1 is het preklinische stadium. In dat stadium heb je al stapeling van amyloïd-eiwitten, de zogenaamde alzheimereiwitten. Dat is dan zichtbaar op hersenscans, maar je merkt daar niks van als je de geestelijke vermogens van mensen test. Dus als je die mensen een geheugentest voorlegt dan doen ze die net zo goed als mensen die geen amyloïd in hun hersenen hebben. Stadium 2 is de volgende stap, die het ‘prodromale stadium’ wordt genoemd. Mensen hebben dan milde klachten die nog niet ernstig genoeg zijn om het dementie te kunnen noemen. Stadium 3 is het dementiestadium van alzheimer. De laatste fase. Antwoord op je vraag: Bij ouderen kun je gemiddeld genomen vijftien tot twintig jaar voor de klachten beginnen, die alzheimereiwitten al zichtbaar maken. Ofwel met een hersenscan ofwel met een ruggenprik waarbij hersenvocht wordt afgenomen.’

Klopt het dat 30 procent van geestelijk gezonde 70-jarigen evenveel amyloïd in de hersenen hebben als mensen met symptomen van alzheimer?

‘Ja, dat klopt ongeveer. Dat percentage hangt heel erg af van leeftijd; rond de 70 jaar is dat ongeveer 25 tot 30 procent, ga je naar 85 en ouder dan is dat al 50 procent en hoger.  Wat ook heel erg meespeelt is of je het ApoE4 gen hebt, het gen dat het risico op alzheimer achtmaal groter maakt. In de hersenen van mensen met die genvariant vind je nog veel vaker amyloïd. We weten nu dat bij mensen die cognitief nog gezond zijn maar die wel amyloïd in hun hersenen hebben, dat  die op de lange duur vaak geestelijk achteruitgaan. Die hebben een groter risico om op latere leeftijd alsnog de ziekte van Alzheimer te krijgen. Maar daar kan dus zeker vijftien tot twintig jaar tussen zitten.’

Naast amyloïd is er nog een alzheimereiwit: tau. Is er binnen de wetenschap een discussie gaande over welke van de twee eiwitten nou de grootste boosdoener is?

‘Ja. In 1984 is amyloïd voor het eerst beschreven in hersenweefsel van overleden alzheimerpatiënten, kort daarop gevolgd door de ontdekking van genetische mutaties die zorgen voor overproductie van amyloïd. Vanaf dat moment is de amyloïd-theorie gaan overheersen. In waarschijnlijk minder dan 1 procent van alle gevallen is de ziekte het gevolg een genmutatie. Dus als je zo’n gemuteerd gen hebt, krijg je honderd procent zeker alzheimer. Bij die vrij zeldzame vorm van alzheimer is altijd sprake van een hoge productie van amyloïd-eiwit. Daarnaast kun je ook een gen-variant hebben dat je risico op alzheimer verhoogt, ApoE4. Met die variant heb je dus veel meer kans om alzheimer te krijgen, maar je kunt er ook gezond mee blijven. Ook mensen met ApoE4 hebben vaak meer amyloïd in de hersenen. Heel lang is gedacht dat als je dat eiwit gaat ontwikkelen, en dat is het allereerste wat er gebeurt in de ziekte, dat amyloïd een kettingreactie van schadelijke processen in gang zet. Als je eenmaal amyloïd begint te stapelen komt daar verspreiding van tau-pathologie bij, dan gaan de synapsen achteruit, dan gaan de hersennetwerken minder goed functioneren en uiteindelijk krijgt je schade in de hersenen en gaan de cognitieve functies achteruit. Maar de laatste tijd is er veel onderzoek gedaan dat mogelijk tegen de rol van amyloïd als primaire oorzaak pleit.’

‘Als je kijkt naar hoe amyloïd is verdeeld over de hersenen, dan is dat heel uitgesproken. Bij alzheimerpatiënten zit het hele brein vol met amyloïd, maar dat is heel weinig specifiek voor het type klachten dat ze hebben. Of de patiënt nou visueelruimtelijke klachten, taalklachten of geheugenkachten heeft, dat amyloïd zit bij iedereen vrijwel op dezelfde plek.  Terwijl als je naar tau kijkt, wat we sinds nog maar een paar jaar bij patiënten in de hersenen kunnen meten, dan zie je dat tau met name stapelt in gebieden die verantwoordelijk zijn voor functies die achteruitgaan. Om een voorbeeld te noemen: als mensen taalklachten hebben, dan hebben ze meer tau-eiwitten in de linker hersenhelft dan in de rechter hersenhelft. En we weten dat taal vooral door de linker hersenhelft wordt geregisseerd. Bovendien, als je een afwijkende amyloïd PET-scan van een cognitief gezond iemand naast die van iemand met uitgesproken alzheimer legt, dan zie je vaak geen verschil. Op dezelfde plekken zit vaak ongeveer evenveel amyloïd in de hersenen. Dus op basis van die scan kun je die twee personen niet uit elkaar houden. Als je daar vervolgens een tau-PET-scan naast legt, dan zie je enorme verschillen. Bij cognitief gezonde mensen zie je minimale verspreiding van tau-eiwitten. Bij iemand met klachten zie je dat de tau-eiwitten zijn toegenomen en dat het op veel meer verschillende plekken in de hersenen zit dan bij een gezonde persoon. Dus er wordt nu gedacht dat vooral tau voor de klachten van de patiënt verantwoordelijk is.’

Zijn er mogelijkheden om van die alzheimereiwitten af te komen? Of om te voorkomen dat ze überhaupt worden gevormd? 

‘Er zijn experimentele geneesmiddelen die het amyloïd-eiwit afbreken of de productie ervan afremmen. Die middelen worden nu nog wetenschappelijk onderzocht en zijn nog niet voor patiënten beschikbaar. Maar die middelen blijken bij mensen met alzheimer in een gevorderd stadium geen enkel effect op de cognitie te hebben. Met andere woorden: het amyloïd wordt wel succesvol weggeruimd, maar het heeft geen merkbaar effect op bijvoorbeeld geheugen. Nu wordt er onderzocht of deze geneesmiddelen misschien effect hebben als je ze in een veel vroeger stadium van de ziekte geeft. Zelfs als de mensen cognitief nog gezond zijn. Wat gebeurt er als je amyloïd wegruimt bij mensen aan wie nog niks te merken is? Heeft het dan wel een effect op bijvoorbeeld het geheugen? Blijven de geheugenprestaties dan langer stabiel? In Boston loopt een trial waarbij cognitief gezonde mensen van 70 jaar en ouder een amyloïd-hersenscan ondergaan. Als blijkt dat die mensen amyloïd in de hersenen hebben, worden ze daar actief tegen behandeld met een geneesmiddel dat het eiwit wegruimt. Vervolgens worden ze drie jaar gevolgd en wordt gekeken of die behandeling de cognitieve achteruitgang remt of niet. Dat onderzoek is momenteel gaande en de resultaten zijn heel belangrijk voor onze kijk op de ziekte.’

‘Er zijn dus twee ontwikkelingen gaande: amyloïd-medicijnen worden in een steeds vroeger stadium van de ziekte getest. Het idee daarachter is dat als je al dement bent en je hersenen zitten al vol met amyloïd, dan heeft het niet zoveel zin meer om dat op te ruimen. Er zit misschien wel twintig jaar tussen het begin van de stapeling en de cognitieve achteruitgang. Als je heel vroeg ingrijpt kun je misschien het ontstaan van alzheimer in de kiem stoppen. Dat is één richting van het veld. De andere richting is dat onderzoekers zich er nu van bewust zijn dat zeer waarschijnlijk het tau-eiwit een heel belangrijke veroorzaker is van schade aan hersencellen en verlies van cognitieve functies. Tau heeft als alzheimer eiwit heel erg gewonnen aan wetenschappelijke interesse, wat deels komt door al die studies met amyloïdgeneesmiddelen die niet succesvol zijn geweest. Dus er zijn allerlei ontwikkelingen gaande om het tau-eiwit uit te schakelen. Maar die bevinden zich erg in de beginfase. Er zijn ook nog studies met andere therapieën gaande. Er wordt bijvoorbeeld geprobeerd om bij mensen die het ApoE4-gen hebben de expressie van dat gen te veranderen naar dat van iemand die het neutrale ApoE3-gen heeft.’

Zijn de veranderingen van een gezond verouderend brein zichtbaar te maken met scans? 

‘Als het doel is om te kijken of iemand alzheimer gaat ontwikkelen, dan zou ik zeggen van wel. We kunnen met een MRI-scan de structuur van de hersenen in beeld brengen. De hippocampus is een structuur waar in verband met veroudering heel erg naar gekeken wordt. Die neemt af naarmate mensen ouder worden (en die krimp gaat extra snel als je alzheimer hebt, PC).  Wat je ook bij veroudering ziet is dat in de voorste delen van de hersenen de structuur afneemt, vooral de delen die verantwoordelijk zijn voor het plannen van taken en het houden van overzicht. En je ziet in de witte stof verandering; we hebben het nu over het verlies van hersencellen, maar in de witte stof (die wordt gevormd door de zenuwuitlopers van de hersencellen, PC) gebeurt ook van alles. De verbindingen tussen hersengebieden worden minder goed. Dat is allemaal zichtbaar te maken met scans. Maar ik ben niet van de school die zegt dat normale veroudering en de ziekte van Alzheimer eigenlijk dezelfde processen zijn. In het Alzheimercentrum van het AMC waar ik zelf werk, zijn we gespecialiseerd in dementie op jonge leeftijd. We zien dus heel veel patiënten onder de 65 jaar; veel vijftigers, soms zelfs veertigers. Dat vind ik niet te rijmen met de gedachte dat alzheimer een ouderdomsziekte is. Ik zie het als twee losse processen. Het is uiteraard zo dat naarmate je ouder wordt het risico op de ziekte groter wordt, maar naast het ouder worden zijn er ook dingen die wat minder kunnen worden zonder dat er sprake is van alzheimer. Dat zie je ook bij andere dingen: we worden grijzer, de huid wordt minder gaaf, en zo vinden er ook in de hersenen allerlei veranderingen plaats. Dat is niet per se een teken van de ziekte van alzheimer. Dat kan prima horen bij normale veroudering.’

 Krijgt iedereen als je maar oud genoeg wordt uiteindelijk amyloïd en tau in de hersenen? Of zijn er mensen die hier nooit mee te maken krijgen?

‘Het lijkt er op dat niet iedereen per se alzheimereiwitten ontwikkelt op heel hoge leeftijd. Er zijn diverse studies in negentigers of zelfs honderdplussers waarin de hersenen gevrijwaard zijn gebleven van alzheimerpathologie.’

 Het ontstaan van amyloïd is de hersenen is dus misschien geen gewoon verouderingsverschijnsel, maar het begin van de ziekte van Alzheimer. Kan een gezonde persoon preventief een hersenscan laten maken om te checken of er amyloïd in zijn of haar hersenen zit?

‘Nee, als mensen geen klachten hebben dan wordt er geen hersenscan gemaakt of een ruggeprik gedaan om te checken of er misschien sprake is van amyloïd-stapeling. Dat heeft verschillende redenen. In de eerste plaats weten we nog niet honderd procent zeker wat het betekent als er bij een gezonde persoon amyloïd in de hersenen te zien is. Onze studies duren nog niet lang genoeg om met zekerheid te kunnen stellen dat iedereen met amyloïd uiteindelijk geestelijk achteruit gaat en de ziekte van Alzheimer ontwikkelt. Bovendien: er is nu toch niets wat we tegen de ophoping van alzheimereiwitten kunnen doen, want de medicijnen die amyloïd kunnen wegruimen zitten nog in de testfase. Dus op dit moment gebruiken we de hersenscans bij gezonde mensen alleen voor wetenschappelijk onderzoek, om heel vroege stadia van alzheimer beter te begrijpen.’

Maar met een gezonde lifestyle kun je het risico op alzheimer toch fors verkleinen, ook als er al alzheimereiwitten in je hersenen zitten?

‘Als er één ding duidelijk naar voren komt uit al het onderzoek naar alzheimer is het dat er bij de ziekte een heleboel dingen tegelijk gaande zijn. Er zijn een heleboel risicofactoren die allemaal het risico op de ziekte een klein beetje verhogen. Genetische factoren, leeftijd, geslacht, maar ook beïnvloedbare factoren zoals vooral roken, voedingsgewoontes, lichaamsbeweging, opleidingsniveau en mentaal actief zijn. En juist in de combinatie van al die dingen ligt een mogelijkheid voor preventie. Maar ik geloof niet dat je puur op basis van lifestyle de vorming van alzheimereiwitten kunt ontwijken. Voor mij is de rol van lifestyle vooral van invloed als de schade er al is: hoe goed of slecht ga je met die schade in je hersenen om? Er zijn heel veel studies die aantonen dat als je twee mensen neemt die volgens cognitieve testen in dezelfde fase van de ziekte van Alzheimer zitten, je bij de een toch veel meer hersenschade ziet dan bij de ander. Mensen met bijvoorbeeld een heel hoog opleidingsniveau, mensen die altijd fysiek heel actief geweest zijn, niet gerookt hebben, minder cardiovasculaire risicofactoren hebben gehad, bij die mensen zie je eigenlijk dat er al meer schade in de hersenen is op het moment dat ze geestelijk achteruit beginnen te gaan. Op de een of andere manier kunnen ze ondanks die schade toch hun cognitieve functioneren beter op peil houden dan iemand met een lager opleidingsniveau of een ongezondere leefstijl. Het zou kunnen betekenen dat ze bijvoorbeeld een hoger uitgangsniveau hebben, een grotere hersenreserve hebben, waardoor er als het ware meer afgebroken kan worden voordat het ten koste gaat van mentale functies. Maar het zou ook kunnen betekenen dat ze beter om kunnen gaan met schade, dat hun hersenen meer manieren hebben om daar omheen te werken. Op dat punt geloof ik heel erg in de rol van een gezonde lifestyle. Daar profiteer je van op het moment dat  je die ziekte en eiwitstapeling al echt hebt. Zo kun je het moment dat je symptomen van alzheimer krijgt uitstellen en de snelheid waarmee de ziekte verder verloopt vertragen.’

Kom je mensen tegen die altijd kerngezond hebben geleefd en die toch alzheimer krijgen?

‘Ja absoluut. Ik moet meteen aan een patiënt denken die een fanatieke hardloper was. Hij liep een paar marathons per jaar en kreeg toch op heel jonge leeftijd alzheimer. Hij was ook nog eens hoogopgeleid. Je zou zeggen dat hij alle omgevingsfactoren mee heeft gehad, en toch krijgt hij die ziekte. Dat heeft mij gesterkt in het idee dat het ondanks een gezonde lifestyle heel moeilijk is om te voorkomen dat je alzheimer krijgt, met de eiwitstapelingen die bij de ziekte horen. Maar wat ik wel geloof, hoewel ik dat (nog) niet hard kan maken, is dat hij toch een aantal jaren gewonnen heeft door zijn gezonde levensstijl. Had hij dat niet gedaan, dan had hij denk ik zijn klachten een aantal jaren eerder gekregen.’

Tekst Pim Christiaans

Gerelateerde onderwerpen

‘Minder kans op alzheimer met vitamine C en E’

Ware oorzaak alzheimer ontdekt?

Sauna beschermt tegen alzheimer en dementie

‘Melatonine beschermt brein tegen veroudering’

Yoga-oefening van 12 minuten verbetert 55-plus-geheugen

E-gids met de nieuwste adviezen!

In deze praktische E-gids staan de nieuwste adviezen om je hersenen in topvorm te houden met natuurlijke methoden en middelen. De wetenschappelijke ontwikkelingen gaan snel; zodra er een nieuwe manier is ontdekt om je brein tegen veroudering en ziekte te beschermen, wordt de gids geactualiseerd. Als je een account op deze site hebt, kun je altijd over de laatste versie van BESCHERM JE BREIN beschikken. Zo blijf je honderd procent up to date en loop je geen belangrijke nieuwe adviezen meer mis.

BESTEL NU